קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך, בגיל הגדילה
Anterior cruciate ligament tear in the skeletally immature patient
הדף הזה מיועד להורים, וגם למתבגר עצמו. הוא מסביר מה קרה בברך, מה מיוחד בגיל הגדילה, את שתי דרכי הטיפול, ומה צפוי בדרך חזרה לספורט.
מה קרה
הרצועה הצולבת הקדמית היא רצועה חזקה בתוך מפרק הברך. היא מחברת את עצם הירך לעצם השוק, ומונעת מהשוק לזוז קדימה ולהסתובב יותר מדי. בלי הרצועה, הברך עלולה "לברוח" בזמן סיבוב, עצירה או נחיתה.
הקרע קורה בדרך כלל בספורט: סיבוב על רגל נטועה בקרקע, שינוי כיוון חד, או נחיתה על ברך ישרה. לרוב אין בכלל מגע עם שחקן אחר. אצל בנות קרע כזה שכיח יותר מאשר אצל בנים.
ברגע הפציעה מרגישים שמשהו "זז" בברך, ולפעמים שומעים "פופ". הברך מתנפחת מהר, כי יש דימום לתוך המפרק. אחרי כמה שבועות הכאב והנפיחות יורדים, אבל זה לא אומר שהרצועה התאחתה. רצועה שנקרעה כמעט אף פעם לא חוזרת לתפקד.
מה מיוחד בגיל הגדילה - ממש ליד הברך נמצאות שתי לוחיות גדילה, שמהן העצמות מתארכות. כל החלטה על הטיפול לוקחת בחשבון כמה גדילה עוד נותרה, כדי לא לפגוע בהן.
לרוב אין סיבה אחת לפציעה. חלק מהגורמים קשורים למבנה הברך, אבל את השליטה בברך בזמן נחיתה אפשר לשפר באימון.
אבחנה
- בדיקה גופנית - בודקים את יציבות הברך, ומשווים לברך השנייה. אצל ילדים הברך רפויה יותר באופן טבעי, ולכן ההשוואה חשובה.
- צילומי רנטגן - כדי לשלול שבר, ולראות את לוחיות הגדילה. לפעמים מצלמים גם את כף היד, כדי להעריך את "גיל העצמות" וכמה גדילה עוד נותרה.
- MRI - מאשר את הקרע ומראה אם יש פגיעה נוספת בברך, בעיקר בסהרון (מניסקוס) ובסחוס. פגיעה בסהרון שכיחה יחד עם קרע כזה.
אצל ילדים צעירים, אותה תנועה יכולה במקום קרע לתלוש פיסת עצם קטנה שאליה הרצועה מחוברת. זו פגיעה אחרת, עם טיפול אחר.
הטיפול
ההחלטה מתקבלת יחד איתכם ועם הילד, לפי הגדילה שנותרה, פגיעות נוספות בברך, תחושת "בריחה" של הברך, וסוג הספורט.
טיפול שמרני (בלי ניתוח)
- מתי בוחרים בו - בעיקר כשאין פגיעה נוספת בברך שצריכה תיקון, והברך לא בורחת בחיי היום-יום. לפעמים בוחרים בו אצל ילדים צעירים מאוד, כדי לתת להם לגדול לפני ניתוח.
- מה עושים בפועל - פיזיותרפיה לחיזוק השרירים ולשיפור השליטה בברך, סד, ותקופה קצרה של הליכה עם קביים. מותרת פעילות בלי סיבובים וקפיצות, אבל לא ספורט כמו כדורגל וכדורסל כל עוד הרצועה קרועה.
- מה חשוב לדעת - יש ילדים שמסתדרים היטב בלי ניתוח. אצל אחרים הברך ממשיכה לברוח, וכל אירוע כזה עלול לפגוע בסהרון ובסחוס. לכן ממשיכים במעקב צמוד, ואם הברך בורחת, שוקלים ניתוח. אפשר לחכות לסוף הגדילה רק כשהברך יציבה והילד מוותר בינתיים על ספורט עם סיבובים.
טיפול ניתוחי - שחזור הרצועה
- מתי הניתוח נדרש - כשיש פגיעה נוספת בברך, בעיקר קרע בסהרון; כשהברך ממשיכה לברוח; ולעיתים אצל ספורטאי פעיל בענף עם סיבובים וקפיצות. אצל מתבגרים שעדיין גדלים, בדרך כלל ממליצים על ניתוח ולא על המתנה.
- מה עושים בניתוח - לא תופרים את הרצועה הקרועה. בונים רצועה חדשה מגיד של הילד עצמו, דרך חתכים קטנים ובעזרת מצלמה (ארתרוסקופיה). יש כמה אפשרויות לבחירת השתל, לפי העדפת המטופל והמנתח. הנפוצות הן גיד הארבע-ראשי, גיד הפיקה, וגידי ההמסטרינג (בחלק האחורי של הירך).
- התזמון - בדרך כלל לא בשלושת השבועות הראשונים. קודם מורידים נפיחות ומחזירים את תנועת הברך, כדי להקטין את הסיכון לנוקשות אחרי הניתוח.
- ההרדמה - הרדמה כללית.
- האשפוז - קצר, לרוב לילה אחד.
איך שומרים על לוחיות הגדילה - הדרך שבה מעבירים את הרצועה החדשה נבחרת לפי כמה גדילה עוד נותרה:
| כמה גדילה נותרה | איך מעבירים את הרצועה החדשה |
|---|---|
| הרבה - בדרך כלל לפני גיל ההתבגרות | סביב לוחיות הגדילה או בתוך קצה העצם, בלי לחצות אותן |
| פחות מכ-3 שנים | בתעלות צרות שחוצות את לוחית הגדילה, עם קיבוע הרחק ממנה |
| הגדילה הסתיימה | ניתוח כמו אצל מבוגרים |
אצל חלק מהספורטאים הצעירים מוסיפים חיזוק בצד החיצוני של הברך, כדי להקטין את הסיכון לקרע חוזר.
הסיכונים העיקריים
- הגבלה בתנועת הברך - הסיבוך השכיח ביותר, אצל כ-8 מכל 100 ילדים. לכן מזיזים את הברך מוקדם, ומקפידים על יישור מלא בחודשיים הראשונים.
- הפרעה בגדילה - נדירה, גם בשיטות שחוסכות את לוחיות הגדילה. יכולה להתבטא בהבדל באורך הרגליים או בעקמת של הברך.
- זיהום סביב אזור הניתוח, פגיעה עצבית, או קריש דם - נדירים. כל אחד מהם קורה אצל פחות מ-2 מכל 100 ילדים.
הקיבוע - כמה זמן (אחרי ניתוח)
- הסד - כ-6 שבועות.
- דריכה - בשבועיים הראשונים מותר רק לגעת ברצפה בכף הרגל, בלי להישען עליה, ולהשתמש בקביים. אם הרצועה הועברה סביב לוחיות הגדילה (בדרך כלל אצל ילדים צעירים), זה נמשך כ-6 שבועות.
- תנועת הברך - בשבועיים הראשונים מכופפים עד זווית ישרה בלבד. אחר כך מגדילים את הכיפוף בהדרגה, עד תנועה מלאה. היישור המלא של הברך חשוב במיוחד.
- קרח - בשבועיים הראשונים, נגד כאב ונפיחות.
- מקלחת - לרוב 2 עד 3 ימים אחרי הניתוח, לפי הוראת המנתח.
מעקבים
| מתי | מה נעשה בביקור |
|---|---|
| כשבועיים אחרי הניתוח | בדיקת הפצעים והתנועה, ובדרך כלל מעבר לדריכה מלאה |
| כ-6 שבועות | הורדת הסד, בדיקת היישור והכיפוף |
| כ-3 חודשים | בדיקה לפני שמתחילים לרוץ |
| 9 חודשים ואילך | מבחני כוח ותפקוד, והחלטה על חזרה לספורט |
| עד סוף הגדילה | צילומים מדי פעם, לוודא ששתי הרגליים גדלות שוות וישרות |
חשוב לשים לב: הלוח כללי. התור שנקבע לכם בפועל הוא הקובע.
השיקום
השיקום חשוב לא פחות מהניתוח עצמו. בשלושת החודשים הראשונים עובדים על תנועה, שיווי משקל וחיזוק. אחר כך מתחילים בריצה בקו ישר, ובהמשך בקפיצות ובתרגילים של ענף הספורט.
חזרה לספורט עם סיבובים וקפיצות - לרוב בין 9 ל-12 חודשים מהניתוח, ורק אחרי מעבר מבחני כוח ותפקוד.
מתי לפנות לבדיקה רפואית בדחיפות
- חום מעל 38, או אודם מתפשט, חום מקומי או הפרשה מהפצעים
- כאב שהולך ומחמיר למרות משככי כאבים
- כאב, נפיחות או רגישות בשריר השוק
- נמלול או חוסר תחושה, או כף רגל חיוורת או קרה
- קוצר נשימה או כאב בחזה
- נפיחות גדולה וחדשה בברך, או ברך "נעולה" שאי אפשר ליישר
בכל אחד מהמקרים האלה יש לפנות לבדיקה רפואית בדחיפות.
שאלות שנשאלות הרבה
הילד יחזור לספורט? כן. כמעט כל הילדים שעוברים ניתוח חוזרים לספורט באותה רמה.
למה לא לחזור מוקדם יותר, אם הברך מרגישה טוב? הרגשה טובה לא אומרת שהשרירים והשליטה בברך חזרו. בערך אחד מכל חמישה ספורטאים צעירים נפגע שוב אחרי החזרה - ברצועה החדשה או בברך השנייה. כל חודש של המתנה, עד 9 חודשים, מקטין את הסיכון.
אפשר להקטין את הסיכון לפציעה נוספת? כן. חימום שמתרגל נחיתה נכונה, שליטה בברך וחיזוק שרירים, לאורך כל העונה, מקטין את הסיכון לקרע בערך בחצי.
המידע מבוסס על ספרי לימוד אורתופדיים מקובלים ועל הפרוטוקול הנהוג במחלקה.
המידע בדף זה כללי ואינו תחליף לייעוץ רפואי אישי. אם משהו במצב הילד שונה ממה שכתוב כאן, או שאתם לא בטוחים - פנו אליי או לרופא המטפל.
הפנייה בדף זו בלשון זכר, מטעמי נוחות בלבד, ומיועדת לכל המינים.
מקורות
- Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6th ed. Chapter 40: Pediatric Sports Medicine.
- Tolo VT, Skaggs DL, eds. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Pediatrics (2008). Chapter 23: ACL Reconstruction in the Skeletally Immature Patient.
- Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 8th ed. Chapter 26: Lower Extremity.
- Grindem H, et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804-8. PubMed
- Chicorelli AM, et al. Return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction in the skeletally immature athlete. Clin J Sport Med. 2016;26(4):266-71. PubMed
- Petushek EJ, et al. Evidence-based best-practice guidelines for preventing ACL injuries in young female athletes: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2019;47(7):1744-1753. PubMed
- Ardern CL, et al. 2018 IOC consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric ACL injuries. Br J Sports Med. 2018;52(7):422-438. PubMed